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Déclaration de travaux sur chemin privé
Formulaire - Déclaration de travaux pour la réfection de la structure d'un chemin privé
Identification du demandeur
Prénom et nom
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Prénom
Nom
Adresse
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Adresse postale
Ville
Téléphone
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E-mail
*
Propriétaire ou gestionnaire du chemin visé
*
Propriétaire
Gestionnaire dûment autorisé
Résolution ou procuration
Joindre la résolution du conseil d'administration ou une procuration signée du propriétaire autorisant la réalisation des travaux visés. Le défaut de fournir ce document entraine automatiquement le rejet de la demande.
Identification de l'entrepreneur ou exécutant des travaux
Nom de l'entrepreneur
Personne contact
*
Prénom
Nom
Adresse
*
Adresse postale
Ville
Téléphone
*
E-mail
*
Numéro de licence RBQ
Description des travaux
Localisation des travaux
*
Indiquer le numéro de lot, le nom du chemin ou tout autre information permettant d'identifier l'emplacement exact des travaux. Si les travaux se font sur plusieurs lots, compléter un formulaire par lot visé.
Nature des travaux
*
Tout sélectionner
Rechargement granulaire
Nivelage ou reprofilage de chaussée sans remblai et/ou déblai
Épandage d'abat-poussière
Entretien des fossés sans remblai et/ou déblai
Entretien des ponceaux sans remplacement
Élargissement de structure
Tous travaux de réfection comprenant des opérations de remblai et/ou déblai (excavation) nécessitent un certificat d'autorisation. Communiquez avec le service d'inspection pour tous les détails.
Longueur des travaux
*
Sauf pour les travaux d'entretien de ponceau, indiquer la longueur approximative des travaux (en mètres ou en pieds)
Date
*
Format de date :MM slash JJ slash AAAA
Indiquer la date prévue du début des travaux
Croquis des travaux
*
Déposer les fichiers ici ou
Joindre un croquis illustrant l'emplacement et la nature des travaux visés. Indiquer toute mesure de mitigation installée conformément à la réglementation municipale en vigueur, le cas échéant.
Engagement
Exactitude de la déclaration
Je confirme l'exactitude des renseignements fournis au présent formulaire.
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