Formulaire de demande de remboursement de la surtaxe (Magog)

Nom du demandeur*
Prénom Nom
Adresse*
Adresse postale Ville
Téléphone*
E-mail*
Preuve de résidence*
Taille max. des fichiers : 15 MB.
Taille maximum du fichier 15 mo
Identification du premier enfant*
Prénom Nom Date de naissance (JJ/MM/AA)
Identification du deuxième enfant
Prénom Nom Date de naissance (JJ/MM/AA)
Identification du troisième enfant
Prénom Nom Date de naissance (JJ/MM/AA)
Identification du quatrième enfant
Prénom Nom Date de naissance (JJ/MM/AA)
Bulletin(s) scolaire(s)*
Taille max. des fichiers : 15 MB.
Taille maximum du fichier 15 mo

Identification des activités pratiquées*
Prénom de l'enfant Activité Coût de la surtaxe
Identification des activités pratiquées
Prénom de l'enfant Activité Coût de la surtaxe
Identification des activités pratiquées
Prénom de l'enfant Activité Coût de la surtaxe
Identification des activités pratiquées
Prénom de l'enfant Activité Coût de la surtaxe
Reçu(s) d'inscription*
Taille max. des fichiers : 15 MB.
Taille maximum du fichier 15 mo
Lettre(s) d'organisme(s) sportif(s)*
Taille max. des fichiers : 15 MB.
Taille maximum du fichier 15 mo

Spécimen de chèque (pour transfert bancaire)
Taille max. des fichiers : 15 MB.
Taille maximum du fichier 15 mo
Mode de remboursement*
Veuillez sélectionner le mode de remboursement souhaité parmi les options offertes.
Certification*
Je reconnais et certifie que tous les renseignements fournis sont véridiques.
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Prix reçus