Formulaire de remboursement de couches lavables

Nom du demandeur*
Prénom Nom
Adresse*
Adresse postale Ville
Téléphone*
E-mail*
Preuve de résidence*
Taille max. des fichiers : 256 MB.
Nom de l'enfant*
Prénom Nom
Date de naissance*
MM slash JJ slash AAAA
Preuve de naissance*
Taille max. des fichiers : 256 MB.
Preuves d'achat*
Déposer les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 256 MB.
Mode de remboursement*
Veuillez sélectionner le mode de remboursement souhaité parmi les options offertes.
Spécimen de chèque (pour transfert bancaire)
Taille max. des fichiers : 256 MB.
Name
Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

Prix reçus